Alzi la mano chi non si sentirebbe, in prima battuta, senza pensarci troppo e senza filosofeggiare, di sottoscrivere la frase del titolo! Riguardo alla tosse, il solo pensiero che, con molta sincerità, accomuna tutti, sia chi ne soffre, sia chi sta attorno a qualcuno che tossisce in continuazione, è che smetta e passi il più velocemente possibile. Ma, per quanto possa essere umanamente comprensibile, non sempre auspicare che la tosse cessi in un istante è la cosa più opportuna….anzi! La tosse, infatti, pur se fastidiosa, è un riflesso che, in molti casi anche se non in tutti, l’organismo mette in atto per liberare le vie respiratorie quando non sono perfettamente pervie al passaggio dell’aria, per cui in alcune circostanze calmarla e farla passare può diventare controproducente. In questo articolo proveremo a far luce su alcuni punti che, nel quotidiano lavoro in farmacia, ci sembra possano essere di particolare interesse, provando a dare qualche risposta alle domande più frequenti.
Tosse secca e tosse grassa
La prima domanda che quasi tutti si aspettano di ricevere quando chiedono qualcosa per la tosse, è questa: secca o grassa? A noi questa domanda piace poco perché non crediamo sia né esaustiva né chiarificatrice al punto da consentire di orientare il consiglio del rimedio più opportuno. Infatti, posto che esistono diverse cause che possono indurre la tosse, non è assolutamente detto, per esempio, che una tosse sia secca quando è priva di catarro sul quale dover agire.
Andiamo con ordine. Partiamo con il sottolineare che nella quasi totalità dei casi quando si parla di tosse definita “secca” o “grassa” ci si riferisce più alla percezione che il paziente ha che non alle caratteristiche vere e proprie della tosse stessa. Un elemento che a nostro parere va aggiunto per iniziare a completare la descrizione e orientare meglio il consiglio terapeutico è il “livello” a cui il fastidio o l’oppressione che scatena la tosse vengono percepiti e in quali condizioni peggiorano: al torace o in gola immediatamente dietro l’ugola, da sdraiati o in piedi, parlando o traendo profondi respiri, ecc.
Proviamo a dare qualche spiegazione.
A seguito di stati infiammatori a carico delle vie respiratorie, poco importa se causati da infezioni (batteriche o virali) o da agenti esterni (clima, raffreddamenti, sbalzi di temperatura sono i più comuni) si può assistere a un aumento delle secrezioni di muco, una sostanza viscosa prodotta dalle cellule che rivestono le pareti della trachea, dei bronchi e dei bronchioli (ovvero il sistema di condotti che veicola l’aria dall’esterno fino agli alveoli polmonari) costituita da lunghe catene mucopolisaccaridiche che possono essere unite fra loro da legami: maggiore è il numero di tali legami, maggiore risulterà la solidità del complesso creatosi (in tale forma aggregata costituisce ciò che noi identifichiamo come “catarro”) che potrà essere, conseguentemente, più “ingombrante” per il flusso di aria. La reazione messa in atto dall’organismo sarà pertanto quella di provare a rimuovere tale ostacolo attraverso un meccanismo cosiddetto di “espettorazione”, fisiologicamente a carico del movimento delle ciglia che rivestono le pareti delle vie respiratorie. Nei casi in cui il muco formatosi non fosse eccessivamente denso, la tosse verrà percepita e descritta dal paziente come “grassa”, e il trattamento di prima scelta prevederà la somministrazione di sostanze in grado di coadiuvare l’azione espettorante (Bromexina, Ambroxolo, Guaifenesina, per fare alcuni esempi).
Se tuttavia i legami tra le catene mucopolisaccaridiche fossero più numerosi, il catarro formatosi potrà essere più viscoso, fino a costituire vere e proprie placche non espettorabili. In questo caso, la tosse potrà presentarsi secca ma non per questo né priva di catarro, né tantomeno solo da sedare con un farmaco calmante. In prima battuta, una condizione di questo genere andrà trattata somministrando un farmaco MUCOLITICO (etimologicamente: che scioglie il muco, lo rende più fluido), in grado di rompere i legami tra le diverse catene; tra questi farmaci ricordiamo Acetilcisteina e Carbocisteina. Lo scopo è facilitare l’espettorazione grazie alla tosse e al movimento delle ciglia. Facciamo un esempio che può aiutare a comprendere il concetto: se noi dovessimo demolire un muro e trasportare le macerie fuori dalla stanza, in prima battuta dovremmo rendere i calcinacci tali da consentire un trasporto più agevole possibile; non basta una carriola grande e braccia possenti se i blocchi di muro sono enormi, serve prima un martello pneumatico o un piccone per ridurne le dimensioni e favorire il lavoro di ripulitura. I farmaci mucolitici agiscono come dei picconi che rompono i legami tra le diverse catene (in termini tecnici, si tratta di cosiddetti “ponti disolfuri S-S”: farmaci mucolitici in alcuni casi danno un vago sentore di Zolfo, perché nella loro terminazione presentano tale elemento chimico, essenziale per spezzare i legami tra le catene) e rendono a quel punto il muco più semplice da espettorare (la carriola che trasporta i calcinacci liberando la stanza). A questi farmaci, potrà essere abbinato un sedativo della tosse (Destrometorfano, Levodropropizina, Cloperastina) da assumere la sera prima di coricarsi oppure in caso di accessi tussivi particolarmente insistenti, cosa che potrebbe creare uno stato di irritazione potenzialmente molto controproducente. Sulla base di quanto detto, si può a questo punto comprendere come la presenza di catarro possa determinare una tosse tanto secca quanto grassa a seconda della quantità di muco e del suo maggiore o minore grado di fluidità e quindi di espettorabilità: molto catarro denso e consistente darà luogo ad una tosse secca, percepita dal paziente principalmente a livello del torace e delle basse vie respiratorie, che diverrà via via più “grassa” man mano che l’azione dei mucolitici somministrati sortirà l’effetto desiderato. In queste condizioni possono essere molto utili rimedi contenenti alcune sostanze fitoterapiche quali Altea, Timo, Grindelia o Piantaggine, in grado di lenire gli stati infiammatori causati dalla tosse e dare sollievo anche grazie ad una azione filmogena che toglie l’irritazione delle vie aeree.
Giova ricordare a questo punto un concetto piuttosto importante: il movimento ciliare non si attiva solo per rimuovere il catarro, bensì è qualcosa di fisiologico e quotidiano, così come fisiologica è la presenza di muco lungo l’apparato respiratorio, dato che l’eccessiva secchezza costituirebbe un fattore irritativo pro-infiammatorio cui conseguirebbe una fastidiosa tosse stizzosa; tale tosse, ancora una volta percepita dal paziente come “secca”, non sarebbe più il meccanismo compensatorio messo in atto dall’organismo per rimuovere un ostacolo al flusso d'aria, bensì risulterebbe una reazione avversa successiva all’irritazione creatasi. Questo tipo di tosse secca, verosimilmente percepita a livello del torace, non trarrebbe giovamento dalla somministrazione di farmaci mucolitici o fluidificanti perché non ci sono placche di catarro da sciogliere: in questo caso il principale trattamento è costituito da farmaci sedativi della tosse, talvolta abbinati ad antinfiammatori (FANS o Corticosteroidi, questi ultimi somministrabili tanto per via sistemica quanto per via inalatoria). Anche in questo caso, rimedi contenenti sostanze filmogene ed emollienti (per lo più in caramelle orosolubili) possono fornire un valido supporto contribuendo a lenire gli stati irritativi della mucosa.
Abbiamo quindi visto una prima differenza nelle caratteristiche e conseguentemente nel trattamento di due differenti tossi percepite come “secche”, almeno in prima battuta dal paziente.
Si è peraltro detto in apertura che diverse possono essere le cause della tosse, a diversi livelli. Un disturbo che genera attacchi di tosse secca, stizzosa, insistente e percepita dal paziente a livello del torace è dato dalle cosiddette Bronco Pneumopatie Croniche Ostruttive (BPCO), una condizione di patologia cronica in cui si innescano dei processi infiammatori (talvolta, ma non sempre, di origine allergica) che portano a una restrizione delle vie aeree: il volume a disposizione per l’aria circolante si riduce e il paziente inizia a tossire in modo insistente, senza alcuna produzione di muco o catarro. In questi casi la terapia è prevalentemente inalatoria (aerosol, spray o polveri micronizzate e inalate) e prevede la somministrazione di corticosteroidi (in alcuni casi somministrati anche per via sistemica a mezzo di compresse) e broncodilatatori per riportare le vie respiratorie ad un livello adeguato di pervietà. È importante ricordare che l’utilizzo degli spray può essere a volte (BPCO ma anche laringospasmo di cui parleremo a breve) un pochino difficoltoso: l’erogazione del prodotto e l’inalazione rapida dovrebbero essere coordinati per veicolare il farmaco a livello delle vie aeree e massimizzarne l’effetto, ma questa operazione può risultare complessa in un momento in cui il paziente percepisce una sensazione di soffocamento e ha difficoltà a trarre un respiro rapido e più profondo possibile, in modo particolare, ancora una volta, nei bambini. Uno strumento che può essere piuttosto utile in questi casi è il cosiddetto “distanziatore/respiratore”, ovvero un cilindro che si collega da un lato all’erogatore spray, dall’altro alla bocca del paziente che in tal modo può respirare normalmente l’aria contenuta nel cilindro in cui viene riversato il farmaco erogato dallo spray.
Un’altra condizione che porta a tosse secca, stizzosa ed insistente è data dalle laringiti, stati infiammatori del tratto immediatamente precedente la trachea e le basse vie respiratorie. Il paziente inizia a tossire spesso senza tregua, soprattutto quando parla o se passa da ambienti caldi a freddi, o se i locali sono particolarmente secchi. Si crea in alcuni casi una condizione definita “laringospasmo” in cui le vie aeree si contraggono in modo spastico dando al paziente una sensazione di soffocamento estremamente disagiante. Trattandosi di una tosse conseguente ad una infiammazione, la terapia non prevede alcun farmaco mucolitico, espettorante o fluidificante, anche se la percezione da parte del paziente è di una tosse secca a volte accompagnata da una sorta di sensazione di oppressione per lo più a livello delle alte vie aeree: in tali casi si suggeriscono antinfiammatori (FANS come Ibuprofene, Morniflumato, Ketoprofene, oppure Corticosteroidi) e sedativi della tosse (i farmaci elencati sopra).
AEROSOL e TERAPIA INALATORIA
L’aerosol è un dispositivo medico estremamente utile nel trattamento delle affezioni dell’apparato respiratorio, indipendentemente dal livello a cui si manifestano tali disturbi. I farmaci, riversati in forma liquida in una ampolla, vengono nebulizzati grazie all’azione del dispositivo e inalati dal paziente attraverso una mascherina, un boccaglio o una forcella nasale (a seconda della zona delle vie aeree da trattare). La nebulizzazione rende le particelle della soluzione contenente il farmaco estremamente piccole (tecnicamente si tratta di un processo di “micronizzazione” in grado di creare particelle del diametro di alcuni micron) e quindi in grado di raggiungere i diversi livelli delle vie aeree: tanto più profondo è tale livello (bronchi o bronchioli) tanto maggiore dovrà essere il grado di micronizzazione (particelle molto più piccole), cosa che non si renderà necessaria, invece, per trattare disturbi delle alte vie aeree (laringiti o tracheiti). Alcune ampolle presenti in dispositivi più recenti sono dotati di una ghiera di regolazione che consente di scegliere un diverso grado di micronizzazione a seconda delle necessità del momento. In linea generale, giova sottolineare che il grado di micronizzazione va anche di pari passo con il tempo necessario per nebulizzare e somministrare la soluzione di farmaco: nella nostra società sempre di corsa, il fattore tempo a volte fa scegliere altre modalità di assunzione dei rimedi più opportuni (laddove possibile…..alcuni broncodilatatori e corticosteroidi per esempio vengono somministrati esclusivamente o quasi per via inalatoria: Salmeterolo, Fluticasone, Salbutamolo, Budesonide, Beclometasone, ecc….). Un altro problema per cui si manifesta scetticismo dinanzi agli aerosol è dato dai bambini: sicuramente non è sempre facile far stare un bambino per 10/15 minuti con una mascherina dinanzi alla bocca, ma i vantaggi di tale via di somministrazione del farmaco sono davvero notevoli.
Le soluzioni di farmaco possono in alcuni casi essere addizionate (o anche sostituite) con soluzioni saline a diversa concentrazione di sale:
Le soluzioni “isotoniche” sono quelle con una concentrazione di Cloruro di Sodio pari allo 0,9%, ovvero la stessa concentrazione dei fluidi corporei (per questo tale soluzione è definita fisiologica): vengono addizionate a farmaci per ottenere un adeguato grado di diluizione che favorisca la nebulizzazione in particolare di alcune sospensioni cortisoniche, ma possono essere utilizzate anche da sole semplicemente per esercitare un’azione lavante delle mucose (molto utile per esempio nelle riniti allergiche per rimuovere gli eventuali allergeni che sono stati inalati) o per diluire il muco e renderlo più fluido e conseguentemente “espettorabile”
Le soluzioni “ipertoniche” sono quelle a concentrazione di Cloruro di Sodio pari o superiore al 3%. Tali soluzioni sono utilizzate per esercitare una azione decongestionante delle mucose grazie ad un effetto definito “osmotico”. Concetto non semplice ma proviamo a spiegarlo: le mucose delle vie aeree sono rivestite da membrane che si definiscono “semipermeabili”, ovvero in grado di consentire il passaggio solo del solvente e non delle sostanze disciolte; premessa essenziale è che, fisiologicamente, naturalmente, l’organismo tende a pareggiare la concentrazione delle soluzioni da una parte e dall’altra delle membrane delle mucose. Quando tali mucose delle vie aeree sono infiammate, a causa della formazione di un edema, ovvero di un aumento del deposito locale di fluidi, si presentano gonfie e congestionate: l’utilizzo di soluzioni ipertoniche a contatto con le membrane semipermeabili delle mucose congestionate determina un flusso di liquidi dall’interno (dalla parte infiammata e gonfia) verso l’esterno per ribilanciare e pareggiare le concentrazioni a cavallo della membrana stessa. Il risultato ottenuto sarà di disinfiammare le vie aeree dando beneficio al paziente ridonando una più fisiologica pervietà al flusso di aria
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